شکایات

جمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی است

جمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی استجمله امتحانی برای سلاید شو موقتی است

فورم ثبت شکایات طبی

معلومات شکایت کننده

اسم*
تخلص*
اسم پدر*
تاریخ تولد*
نمبر تذکره*
آدرس فعلی*
آدرس دایمی *
جنس *
نمبر تیلفون *
ایمیل آدرس *

آیا نیاز به مامور رسیدگی به شکایات جهت ثبت شکایات است؟

آیا نیاز به مامور رسیدگی به شکایات جهت ثبت شکایات است؟

2- معلومات در مورد مریض



قرابت شما با مریض ( والدین، همسر، فرزند، دوست و یا غیره)

آیا مریض از اینکه شما شکایت درج کرده اید، آگاه است؟ (در صورت آگاه بودن رضایت کتبی آن حتمی است)

اسم مریض*
تخلص*
اسم پدر*
تاریخ تولد*
آدرس فعلی*
آدرس دایمی *
نمبر تیلفون *
ایمیل آدرس *

آیا این مریض فوت نموده است؟

تاریخ وفات*

3- مشخصات داکتریکه علیه آن شکایت میشود( به قدر کافی معلومات را ارایه نمایید)

اسم و تخلص داکتر*
رشته و تخصص داکتر*
نمبر تیلفون *
محل وظیفه داکتر*
آدرس مکمل وظیفه داکتر*

4- شرح شکایت

  • • شکایت خود را بطور خلاصه ارایه نمایید.
  • • لطف نموده در شکایت خود چگونگی واقعه، محل واقعه و اینکه چی کسانی در موضوع دخیل بوده اند را بطور مکمل بنویسید.
  • • تمام اسناد،اوراق و شواهد مربوطه را ضم این شکایت نمایید.
  • • در صورتیکه به شرح بیشتر ضرورت دارید ورق اضافی را با این فورم ضمیمه نمایید.
  • تشریح شکایت*

    آیا شکایت خود را به مرکز صحی که واقعه در آنجا رخ داده است در میان گذاشته اید؟

    آیا اسناد و شواهد در مورد شکایت خود دارید؟

    5- اظهارات شکایت کننده

    تمام سوالات را بطور دقیق و کامل جواب دهید.
    فورم ناقص طی مراحل نخواهد شد و شما مجبور استید تا فورم جدید را خانه پری نمایید.